21 juni 2011

Inleiding

Een sprong in het diepe, ook wel een “a leap of faith”. En een religie is het bijna.
De waterbevalling kent gelovigen en ongelovigen. Zij die erin geloven roemen de serene rust en pijnstillende werking van het water. Zij die niet geloven uiten vooral zorg vanwege de verwachte complicaties en het fysieke ongemak voor de hulpverleners. Maar is er wel sprake van “geloven in” wanneer er zoveel onderbouwing is door wetenschappelijk onderzoek?

Uit onderzoek blijken direct meetbare voordelen van bevallen in water, bijvoorbeeld de eerder genoemde ontspannende en pijnstillende werking van het warme water tijdens de ontsluiting. Vrouwen die in water ontsluiten vragen significant minder vaak om medicinale pijnstilling (1.3% versus 56% in de controlegroep) (Otigbah, 2000). Maar ook de snellere ontsluiting (Otigbah, 2000), toename van de afmeting van de bekkeningang, minder belasting van het perineumweefsel en een daling van de bloeddruk zijn meetbare voordelen (Garland, 1995).
Ook voor de neonaat blijken er voordelen. De geleidelijker overgang vanuit de uterus naar de buitenlucht zorgt ervoor dat het stressniveau (onder andere cortisolniveau) lager blijft waardoor de Apgarscore na vijf minuten van kinderen geboren in water hoger dan (Otigbah 2000) of gelijk is (Cluett, 2009) aan die van neonaten geboren op het land. Dit draagt bij aan de grotere alertheid van de baby in de eerste uren postpartum (Otigbah, 2000) waardoor de duur van borstvoeding langer wordt en ouder-kind binding soepeler verloopt. In het voorkomen van neonatale infecties wordt wel een verschil gezien tussen de groep die in water bevalt en de controlegroep in de meest recente Cochrane review (Cluett, 2009) van vijf grotere onderzoeken (OR 2.01,95% Cl 0.50-8.07), maar is dit verschil niet significant te noemen. Ook wanneer er geen speciale aandacht wordt gegeven aan de temperatuur van het water blijven de lichaamstemperatuur van moeder en kind tot een uur na het verlaten van het bad binnen de gehanteerde marge van 36.5°C en 37.5°C. (Geisbuhler 2004)

De door ongelovigen genoemde belemmerende factoren, namelijk grotere maternale en neonatale risico’s, worden veelal ontkracht in de wetenschappelijke literatuur.
De Cochrane review (Cuett, 2009) laat zien dat er geen maternale of neonatale belemmeringen zijn om een waterbevalling te begeleiden maar laten specifieke, voor het onderzoek gereviewde studies, wel een nuancering zien. Zo zien Otigbah (2000) en Geisbuhler (2004) een significante reductie van perineumletsel en episitomieën in het deel van de populatie dat in water bevalt en is dat letsel minder ernstig (3 % meer tweedegraads rupturen versus 10 % minder derdegraads rupturen dan in de controlegroep). Schröcksnadel (2003) daar in tegen, ziet juist meer perineumletsel in water (36% eerstegraads en 41% tweedegraads rupturen in water) en in dit onderzoek is het percentage episiotomieën in water hoger (14%) dan dat we in Nederland op het droge zien (13%) (Landelijke Verloskundige Registratie eerstelijn (LVR-1, 2008)) , waarbij wel in acht moet worden genomen dat in dit onderzoek het percentage episiotomieën op het droge op 48% ligt. Toch is bloedverlies als uitkomstmaat in alle drie van de bovengenoemde onderzoeken (Otigbah, 2000; Geissbuehler , 2004; Schröcksnadel, 2003) significant lager in water maar worden haemorrhagia post partum (HPP) in water zo weinig gezien dat er ook in de review van de relatief kleine onderzoeken geen significante conclusies worden getrokken.

Relevantie van dit onderzoek
Uit informatie van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) blijkt dat er geen goed overzicht is hoe het nu werkelijk zit met de waterbevallingen in Nederland. De behoefte bestond om te inventariseren hoeveel verloskundigen waterbevallingen begeleiden, of ze er scholing in hebben gehad, of dat scholing wenselijk is en wat andere belemmerende factoren zijn om een waterbevalling te begeleiden.
Uit onderzoek naar de tevredenheid van cliënten blijkt dat deze vinden dat er niet altijd voldoende tegemoet gekomen wordt aan hun informatiebehoefte. Zwangeren willen niet alleen informatie ontvangen wanneer zij daar zelf om vragen, maar verwachten van de verloskundige dat die hen actief zal informeren (Wiegers 2004, den Broeder 1999, Proctor 1998). 

Uit bovenstaande informatie blijkt de wens om te weten hoeveel verloskundigen hun cliënten de mogelijkheid bieden in water te bevallen en wat de bevorderende en belemmerende factoren hierbij zijn.
Het zou bijdragen aan de transparantie van de Nederlandse verloskundige zorg wanneer een zwangere geïnformeerd zou worden over alle fysiologische mogelijkheden voor haar bevalling, waarbij dan ook de waterbevalling als mogelijkheid belicht kan worden.
Daarnaast is het wenselijk dat de zwangere weet tot welke verloskundige zij zich kan wenden als zij een waterbevalling prefereert. De keuzevrijheid van de cliënt zal worden vergroot wanneer bekend is welke verloskundige praktijken in haar regio in principe bereid zijn een waterbevalling te begeleiden. Cliënten vinden het belangrijk zelf een afgewogen keuze te maken op basis van de informatie die zij ontvangen van onder meer de zorgverlener. Uit onderzoek blijkt dat vrouwen positiever terugkijken op hun bevalling wanneer zij de regie in eigen hand hebben (Rijnders 2008).

Uit een steekproef door de onderzoekers in mei 2010 onder ruim 500 moeders die minder dan 5 jaar terug voor het laatst een kind kregen, op een (besloten) forum voor natuurlijk ouderschap blijkt, dat een groeiend aantal verloskundigen in Nederland bereid is vrouwen bij een waterbevalling te begeleiden. Daar waar in 2005 vijf vrouwen van de 11 die het hun verloskundige vroegen haar bereid vonden een waterbevalling te begeleiden waren dat er tegen 2010 23 van de 30.
Over het aantal verloskundigen dat daadwerkelijk waterbevallingen uitvoert in Nederland zijn geen cijfers bekend. In het buitenland is dat in enkele gevallen wel onderzocht. Zo werd in de staat Georgia (VS) onderzocht wat de ervaring en visie van de werkzame verloskundigen (allen eerste lijn) met de waterbevalling aldaar was (Meyer, 2010). Hieruit bleek dat van de 54 responderende verloskundigen (van het totaal van de 119 gecertificeerde verloskundigen in de staat) meer dan de helft voorstander van de waterbevalling was en hier ook ervaring mee had opgedaan in de praktijk.
Nederland telt op dit moment 505 eerstelijns verloskundigenpraktijken en 2444 werkzame verloskundigen (inclusief waarneemsters). Van deze verloskundigen werkt 77% in de eerste lijn en 23% in een ziekenhuis (Hingstman, 2009).
Voorafgaand aan het onderzoek is de stelling van de onderzoekers naar aanleiding van een steekproef van de ervaringen uit stages van jaargenoten dat maximaal 20% van de deelnemers aan het telefonisch onderzoek ja zou zeggen op de vraag of zij een waterbevalling begeleiden. En wanneer zij bereid zijn dit te doen, zij deze vraag zelden tot nooit krijgen van cliënten waardoor de ervaring in de algemene eerstelijns praktijk nihil zal zijn.
Om duidelijkheid te krijgen over de exacte stand van zaken rond de waterbevalling in Nederland hebben wij een kwantitatief onderzoek uitgevoerd naar het aantal praktijken dat een beleid heeft bepaald rond de waterbevalling.
Hierna hebben we middels kwalitatief onderzoek achterhaald wat de motivatie van verloskundigen in de eerstelijn is om wel of niet een waterbevalling te begeleiden, en welke bevorderende en belemmerende factoren hierbij een rol spelen. Dit heeft geleid tot de volgende onderzoeksvraag;